關節(jié)鏡（關節(jié)炎治療儀）

關節(jié)鏡是一種觀察關節(jié)內(nèi)部結(jié)構的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節(jié)鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關節(jié)內(nèi)部，關節(jié)內(nèi)部的結(jié)構便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關節(jié)內(nèi)部的結(jié)構。關節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關節(jié)疾病的治療。關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術,開始主要應用于膝關節(jié),后相繼應用于髖關節(jié)，肩關節(jié)，踝關節(jié)，肘關節(jié)及手指等小關節(jié)等。

　關節(jié)鏡可以看到關節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開關節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動，對患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。對關節(jié)疑難病癥的確診，對困擾患者多年的關節(jié)傷痛的治療，關節(jié)鏡手術往往能取得立竿見影的效果。

　關節(jié)鏡技術20世紀初起源于日本，20世紀70年代后在美國等國家得到長足的發(fā)展。在過去的數(shù)十年中，關節(jié)鏡對關節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性的影響。通過關節(jié)鏡可以對關節(jié)內(nèi)結(jié)構進行全面觀察，較切開手術更加細微，許多關節(jié)內(nèi)的結(jié)構和病變可以得到直接觀察和治療。有人將關節(jié)鏡技術與骨折內(nèi)固定、人工關節(jié)置換并稱為20世紀骨科領域的三大重要進展。關節(jié)鏡技術已被廣為接受，過去被稱為是“年輕人的玩具”，現(xiàn)在已經(jīng)成為標準的診斷方法和治療技術。關節(jié)鏡技術是關節(jié)外科的重要組成部分，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。

關節(jié)鏡的基本構造是一個光學系統(tǒng)，中央是采集圖象的棒鏡系統(tǒng)，周圍是導入光源的光導纖維，外面是金屬保護鞘。通過在皮膚上建立約0.8mm~1.0cm微小切口，將關節(jié)鏡放入關節(jié)內(nèi)，并在其后方接駁攝像和顯示設備，可直接觀察關節(jié)內(nèi)形態(tài)和病變，并通過使用特殊器械，對關節(jié)內(nèi)疾病進行治療，從而避免許多關節(jié)切開手術。

關節(jié)鏡手術的優(yōu)點：

1、 切口小，美觀，可避免晚期因關節(jié)表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀；

2、 屬于微創(chuàng)手術，痛苦小，術后反應較小，患者易于接受；<BR>

3、 術后早期即可活動和使用肢體，避免長期臥床并發(fā)癥，減少護理人員和費用；

4、 并發(fā)癥相對較少；

5、 基本不影響關節(jié)周圍肌肉結(jié)構，術后可早期進行功能鍛煉，防止關節(jié)長期固定引起的廢用和并發(fā)癥；

6、 可以在近乎生理環(huán)境下對關節(jié)內(nèi)病變進行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關節(jié)內(nèi)”之稱，可對關節(jié)進行動力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過關節(jié)鏡才確立的；

7、 關節(jié)鏡可施行以往開放性手術難以完成的手術，如半月板部分切除術等。

關節(jié)鏡在關節(jié)炎外科治療中的應用原則：

關節(jié)鏡在關節(jié)炎治療中的作用

（一）診斷作用

首先，關節(jié)鏡可用于檢查關節(jié)腔內(nèi)各種病變，對關節(jié)內(nèi)各種組織結(jié)構的狀況進行詳細評估及記錄，某些關節(jié)病變，如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎具有特征性關節(jié)鏡表現(xiàn)，幾乎可以得出診斷。同時，還可獲取關節(jié)液或病變組織，在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行活檢取病理組織，進一步行實驗室檢查和病理檢查。

但是近年來各種無創(chuàng)性檢查不斷發(fā)展，尤其是B超、CT和MRI等影像學檢查的發(fā)展，臨床上單純以診斷為目的的關節(jié)鏡已越來越少運用。但是關節(jié)鏡可對病灶進行直視下觀察和探查，并具有一定的放大作用，還可行動態(tài)觀察，具有不可替代的優(yōu)點，因此對于經(jīng)過臨床體檢及各種輔助檢查，長期不能明確病因的患者仍有應用價值。

（二）治療作用

除了對多種運動損傷具有治療作用之外，關節(jié)鏡技術在關節(jié)炎外科治療中也可大顯身手，發(fā)揮重要的作用。據(jù)文獻報道關節(jié)鏡技術可運用于骨性關節(jié)炎、炎癥性關節(jié)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、晶體性關節(jié)病、感染性關節(jié)炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等多種關節(jié)炎的診斷和治療。例如對于多種類型的滑膜炎可在關節(jié)鏡下施行滑膜切除術，在膝關節(jié)可以通過后方入路，切除后方關節(jié)囊內(nèi)的滑膜組織，達到全關節(jié)囊滑膜切除的目的。對于骨性關節(jié)可行關節(jié)清理術，去除游離體，切除撕裂的半月板，修整軟骨面等。

關節(jié)鏡治療骨性關節(jié)炎

骨性關節(jié)炎是臨床上最常見的關節(jié)炎類型，在中老年人群中發(fā)病率高，可引起顯著疼痛、功能障礙和行走困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

骨性關節(jié)炎的藥物治療通常僅限于控制癥狀，療效低，無法改變和控制骨性關節(jié)炎病程的發(fā)展。當藥物等保守治療無法緩解和控制癥狀時，醫(yī)生往往建議患者采用關節(jié)鏡下沖洗和清理術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。關節(jié)鏡是治療骨性關節(jié)炎的重要手段之一，是介于保守治療和人工關節(jié)置換術之間的方法，目前運用非常普遍，據(jù)統(tǒng)計美國每年達650，000例次以上，但是仍然不能達到根治的目的。從理論上說，關節(jié)鏡下清理術具有物理作用和化學作用。通過清除骨軟骨碎屑、游離體以及各種致炎因子；稀釋關節(jié)內(nèi)的軟骨降解酶類；清除膠原抗體，減緩自身免疫反應；減少滑膜炎癥，消除滑膜水腫，降低膝關節(jié)內(nèi)壓而發(fā)揮物理效應。通過沖洗液中的陽離子中和軟骨表面的負電荷；補充鈉（鉀）離子，調(diào)節(jié)軟骨和滑膜的細胞生理功能；堿化關節(jié)液而提供化學幫助。

在選擇患者時需要考慮以下問題：

（1）首先要認識到，關節(jié)鏡下清理術并不是對任何一個骨性關節(jié)炎的患者都適用。當保守治療失敗后，關節(jié)鏡下清理術可以提供幫助，但并非是保守治療、截骨術或者關節(jié)置換術的替代品。對于年輕患者，假如內(nèi)翻畸形進行性加大，仍需要施行截骨術，關節(jié)鏡下清理術并不能延緩最終的治療。對于老年患者，假如關節(jié)廣泛破壞仍然需要人工關節(jié)置換術。<BR>

（2）年齡：關節(jié)鏡手術本身并無年齡界限，但是由于目前人工關節(jié)置換術效果確切，具有良好的花費效益比，因此對于大于60歲的患者，盡管癥狀和X線表現(xiàn)并不十分嚴重，應積極推薦行人工關節(jié)置換術；對于小于55歲的患者，可先行關節(jié)鏡下清理，暫時減輕癥狀，延緩對人工關節(jié)置換術的需要。

（3）機械性癥狀：假如患者主訴存在絞鎖和卡感等機械性癥狀，說明同時存在有游離體、半月板損傷或者滑膜皺襞等病變，這些機械性癥狀適合通過關節(jié)鏡手術去除，不僅可以消除癥狀，而且可以防止進一步加重退變過程。

（4）放射學檢查的退變程度：關節(jié)鏡下清理術適用于關節(jié)間隙基本正?；蜉p度變窄，或者疼痛和積液等臨床癥狀與放射學表現(xiàn)不符的患者。我們強調(diào)站立位攝片，這樣才能真實反映關節(jié)軟骨破壞程度和對線情況。

（5）保守治療的療效：對于膝關節(jié)存在疼痛或者滑膜炎癥狀者，只有在正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3個月以上無效者，才考慮采用關節(jié)鏡手術治療。

（6）內(nèi)外翻畸形和屈膝攣縮畸形：關節(jié)鏡無法矯正對線畸形，內(nèi)外翻畸形不宜超過10°，關節(jié)穩(wěn)定性必須良好。膝關節(jié)屈曲攣縮時間應該在3～6個月之內(nèi)，度數(shù)不宜&gt;30°，術后通過康復鍛煉才有可能矯正。

（7）其他因素：由于各種原因不能或不愿接受TKR或截骨術，患者愿意“嘗試”關節(jié)鏡手術；另外關節(jié)鏡具有診斷作用，當診斷和治療存在爭議時，可以幫助確定下一步治療方案。

　　合理選擇適應證是決定關節(jié)鏡手術成敗的關鍵 。

　　關節(jié)鏡治療炎癥性關節(jié)炎

　　炎癥性關節(jié)炎包括多種類型的關節(jié)病變，例如類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎等。有效地控制滑膜炎的發(fā)展，是減少疼痛，延緩關節(jié)軟骨破壞，最大限度保持關節(jié)功能的重要措施。

　　我們認為滑膜切除應該掌握的適應證，以下各項中只要具備一項就應手術：

　　1．經(jīng)嚴格的系統(tǒng)正規(guī)內(nèi)科藥物保守治療3～6個月無效，持續(xù)性關節(jié)腫脹、滲出和疼痛嚴重，X線檢查骨質(zhì)破壞不明顯者，應盡早行滑膜切除術。

　　2．病程雖不足半年，接受藥物治療，但關節(jié)腫脹疼痛明顯，臨床上可觸及肥厚的滑膜，說明滑膜病變增生程度嚴重，也宜施行滑膜切除術。

　　3．關節(jié)病變超過1年，關節(jié)腫脹，疼痛，X線檢查有明顯骨質(zhì)疏松或輕度關節(jié)間隙變窄，但尚無明顯骨質(zhì)破壞和畸形，說明關節(jié)面透明軟骨或關節(jié)間的纖維軟骨(半月板等)已有不同程度的破壞。此時滑膜切除術雖然已經(jīng)不能達到保護關節(jié)軟骨的作用，但對阻止關節(jié)軟骨的進一步破壞，減輕疼痛，推遲關節(jié)置換的時間，也能起一定的作用。除滑膜切除之外，同時可施行關節(jié)清理及軟骨缺損區(qū)鉆孔手術。

　　RA關節(jié)鏡下所見：

　　滑膜組織呈暗紫色團簇狀增生

　　血管翳爬行

　　關節(jié)鏡下滑膜切除要求術者有耐心，并具備嫻熟的關節(jié)鏡操作技術，熟悉膝關節(jié)后方入路的局部解剖，依次從各個入路按順序予以完整切除。手術通常需要多個入路，術中保持關節(jié)內(nèi)水流通暢，鏡頭和刨刀交替進入各個入路，按順序清理各個部位的滑膜，包括髕上囊，外側(cè)間溝，前外側(cè)室，髁間窩，附著于前交叉韌帶上的滑膜，內(nèi)側(cè)間室，刨刀進入半月板下方，可清除半月板下滑膜，內(nèi)側(cè)溝，再次進入髕上囊。如后方滑膜增生嚴重，可從內(nèi)后或外后方增加入路，切除后方關節(jié)囊內(nèi)的滑膜。當髕上囊滑膜較多時，甚至呈結(jié)節(jié)或團塊狀增生，可擴大內(nèi)上和外上入路，使用咬骨鉗咬除，有利于完整切除病變滑膜組織，并可縮短手術時間。

　　關節(jié)鏡治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

　色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病因不明，臨床表現(xiàn)無特異性，僅靠臨床和手術觀察難以確診，必須依賴于病理檢查。對于色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎應做到早診斷，早治療。

　　關節(jié)內(nèi)滑膜組織病理改變：

　　關節(jié)滑膜增生呈絨毛狀，細胞內(nèi)色素沉著，并見大量泡沫狀細胞增生，漿細胞浸潤<BR>

　　關節(jié)鏡技術為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的早期診斷提供了重要的依據(jù)。關節(jié)鏡下可見典型的滑膜病變呈黃褐色，增生呈絨毛狀或者絨球狀，彌漫性或者局限性增生。

　　手術治療局限性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎取得了較好的療效，而對于彌漫性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的治療仍然是難題。盡管放療對色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎有效，但是可能導致少數(shù)病例發(fā)生惡變，故大多數(shù)學者主張手術治療。在傳統(tǒng)開放性手術中，要求徹底切除病變滑膜組織，如關節(jié)軟骨表明受滑膜血管翳侵蝕，則將受累骨質(zhì)一并切除。由于切除范圍較大，術后易發(fā)生關節(jié)粘連，手術常會引起嚴重的關節(jié)功能障礙和病廢，且難以切除交叉韌帶和后關節(jié)囊的病損，容易復發(fā)。關節(jié)鏡下徹底切除整個關節(jié)內(nèi)的病變滑膜，同時關節(jié)內(nèi)全面檢查，處理相關病損，有利于功能恢復，降低關節(jié)僵硬的發(fā)生率，最大限度地恢復關節(jié)功能。

　　關節(jié)鏡治療化膿性關節(jié)炎

　　大多數(shù)化膿性關節(jié)炎以單關節(jié)發(fā)病，通常是災難性疾患。大量實踐證明，關節(jié)內(nèi)感染病灶能否早期、徹底的清理，是治療化膿性關節(jié)炎的關鍵。早期診斷和早期治療可降低關節(jié)功能喪失的風險。

　　因此，當考慮化膿性關節(jié)炎的診斷后，多主張積極的手術干預，假如延誤診斷和治療，會出現(xiàn)嚴重后果，包括骨髓炎和關節(jié)毀損等。除使用抗生素和全身支持療法之外，傳統(tǒng)的局部治療方法主要有兩種：

　　1．關節(jié)穿刺吸膿術：該方法簡單易行，對輕度關節(jié)感染具有一定的療效，但需反復穿刺，有混合感染的危險，吸膿和清除壞死組織不徹底。即使在穿刺后保留持續(xù)沖洗，但由于穿刺管管徑較細，盲目放置，因此療效不滿意，并且容易復發(fā)。<BR>

　　2．關節(jié)切開清理術：屬于常規(guī)開放性手術，比較徹底，但是切口創(chuàng)傷大，破壞一些不必要的關節(jié)結(jié)構，關節(jié)活動度容易受影響。術后如需要置管沖洗容易漏液，并易形成瘺管。一旦感染復發(fā)，再次手術更顯復雜，關節(jié)功能更受影響。

隨著關節(jié)鏡技術的廣泛應用，國內(nèi)外嘗試采用關節(jié)鏡治療化膿性關節(jié)炎。對于膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎，可先采用關節(jié)鏡下清理術，在關節(jié)鏡直視下，按順序徹底清理壞死組織、纖維蛋白沉積炎性滑膜組織和膿苔，大量生理鹽水沖洗，并在關節(jié)鏡直視下有效放置沖洗引流管，使引流管的位置更加合理，術后抗生素鹽水持續(xù)沖洗，繼續(xù)沖洗出壞死組織，使炎癥得到控制。關節(jié)鏡下清理術結(jié)合術后持續(xù)灌洗術是有效的治療手段，安全簡單，術后恢復快，創(chuàng)傷小，能夠迅速控制病情的發(fā)展，有利于關節(jié)功能的恢復，是一種理想的治療方法。