2020年12月30日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（醫(yī)保局令2號）和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（醫(yī)保局令3號）（以下統(tǒng)稱“兩定管理辦法”），自2021年2月1日起施行?，F(xiàn)解讀如下：

 

　　一、背景情況

 

　　1998年，國務院印發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），確定了基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同。

 

　　同時提出了引進競爭機制，職工選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設計。

 

　　1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號），確定了定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的基本框架。

 

　　2015年，國務院印發(fā)了《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號），取消社會保險行政部門實施的“兩定”資格審查。為落實“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。

 

　　隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展迅速，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務需求的快速涌現(xiàn)，醫(yī)保定點管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。

 

　　國家醫(yī)保局根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》關于建立管用高效的醫(yī)保支付機制，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理和落實“放管服”精神要求，進一步促進定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，制定“兩定管理辦法”。

 

　　二、政策亮點

 

　　1、簡化申請條件，優(yōu)化評估流程，大大提高了審批效率

 

　　新辦法明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店正式運營3個月后即可申請定點，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月，并且，對于申請資料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構(gòu)?收到材料之?起5個?作?內(nèi)，須?次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充，顯著提升了醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店納入醫(yī)保定點的效率。

 

　　2、可申請“兩定”的機構(gòu)主體范圍擴大

 

　　新辦法明確規(guī)定：血透中心、急救中心、護理院、康復醫(yī)院、安寧療護中?、養(yǎng)?機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)等均可以申請定點醫(yī)療機構(gòu)。該項規(guī)定符合我國醫(yī)療服務及人口老齡化趨勢下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新業(yè)態(tài)的發(fā)展現(xiàn)狀。

 

　　3、具備條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也可納入醫(yī)保定點

 

　　目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實體醫(yī)療機構(gòu)自行搭建信息平臺，實體醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作搭建信息平臺等多種形式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院都要依托實體醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)許可。因此，新辦法規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以和他依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其提供服務產(chǎn)生符合規(guī)定的相關費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

 

　　4、高度重視醫(yī)保標準體系建設

 

　　新辦法將統(tǒng)一標準作為醫(yī)藥機構(gòu)申請定點的前提條件，明確定點醫(yī)藥服務機構(gòu)要設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。國家醫(yī)保局成立后，高度重視醫(yī)保標準體系建設，建局首年就完成了15個業(yè)務代碼標準的制定工作，為全國醫(yī)保統(tǒng)一管理夯實了信息基礎。

 

　　三、對相關行業(yè)的影響

 

　　1.對社會辦醫(yī)的利好

 

　　新辦法明確了定點申請時間、受理時間、辦結(jié)時間、重新申請時間等時間節(jié)點。醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店正式運營3個?后即可申請定點，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個?。這樣社會辦醫(yī)就有了明確的預期，不至于苦苦等待無期限，嚴重影響機構(gòu)的運營。

 

　　可申請機構(gòu)的主體范圍擴大，適應了醫(yī)療機構(gòu)業(yè)態(tài)的發(fā)展。隨著醫(yī)保支付端的開放，血透中心、急救中心、護理院、康復醫(yī)院、安寧療護中?、養(yǎng)?機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)等機構(gòu)會迎來一次發(fā)展的機會。

 

　　2.對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的利好

 

　　互聯(lián)?醫(yī)院納?定點的相關規(guī)定與國家醫(yī)保局2020年11?發(fā)布的《關于積極推進“互聯(lián)?+”醫(yī)療服務醫(yī)保?付?作的指導意?》精神保持?致，明確規(guī)定：“互聯(lián)?醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)?的符合醫(yī)保?付范圍的相關費?，由醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進?結(jié)算。

 

　　新冠疫情期間，為?便慢病患者復診取藥、減少醫(yī)院人流量，?些地?醫(yī)保部門探索由互聯(lián)?醫(yī)院開具處?，流轉(zhuǎn)到慢特病患者居住地附近的定點零售藥店，此次新規(guī)使患者在零售藥店取藥的應急做法得到了官方認可，這為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一醫(yī)療服務新業(yè)態(tài)的發(fā)展帶來了新的發(fā)展機遇。

 

　　3.對零售藥店的利好

 

　　零售藥店正式運營3個?后即可申請定點，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個?，這為民營零售藥店的發(fā)展帶來了前所未有的發(fā)展機遇。

 

　　對于定點零售藥店納?門診統(tǒng)籌基?結(jié)算方面，新規(guī)規(guī)定參保患者到定點零售藥店購藥，憑借醫(yī)療機構(gòu)開具的有效外配處?即可按規(guī)定享受統(tǒng)籌基?報銷。持外配處?購藥，患者只需承擔個??付部分，醫(yī)保結(jié)算部分由統(tǒng)籌基??付。地?在醫(yī)保談判藥品落地時，也把定點零售藥店作為參?；颊哔徦幒拖硎艽龅挠行馈?

 

　　四、醫(yī)保信息化服務亦存機遇

 

　　新辦法規(guī)定，申報醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，必須具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼等。隨著此次新辦法2月1日的落地執(zhí)行，申報納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店數(shù)量可能激增，政府部門審核速度也進一步加快，對于醫(yī)保信息化的服務需求將在短期內(nèi)大大增加。