國家醫(yī)療保障局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳

關(guān)于開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：

今年以來，各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門認(rèn)真貫徹落實《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt(yī)保函〔2020〕9號）要求，持續(xù)構(gòu)筑打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢并取得了階段性成效。近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出專項治理還不夠深入、欺詐騙保形勢依然嚴(yán)峻、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責(zé)任尚未壓實，必須以此為鑒，舉一反三，重拳出擊，強化監(jiān)管，堅決杜絕此類問題再次發(fā)生。經(jīng)研究，現(xiàn)決定在全國范圍內(nèi)立即開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題。具體要求通知如下：

一、時間范圍

專項治理“回頭看”范圍為全國所有醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。時間為發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。

二、治理內(nèi)容

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

三、工作要求

（一）壓實監(jiān)管責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門是本次專項治理“回頭看”的牽頭單位，要聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機(jī)制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實責(zé)任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴(yán)查重罰，切實提升治理成效。各省級醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)專項治理的統(tǒng)一調(diào)度和監(jiān)督指導(dǎo)，采取抽查復(fù)查、集中督導(dǎo)等方式，切實壓實基層監(jiān)督檢查責(zé)任。國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委將適時聯(lián)合開展督促檢查。

（二）堅持全面覆蓋。各地要通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況。要統(tǒng)籌利用好市、縣級檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。

（三）強化社會監(jiān)督。加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。要完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（四）加大懲戒力度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責(zé)令定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。

（五）加強工作調(diào)度。各省級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要對專項治理“回頭看”工作按周開展調(diào)度，并于每周一上午12時前將全省上周專項治理進(jìn)展情況以書面形式同時報送國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委，如遇重大情況隨時報告。2021年1月底前，各省級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要分別向國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委報送專項治理“回頭看”情況總結(jié)報告。

國家醫(yī)療保障局辦公室

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2020年12月18日