日前，國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（一下簡稱《通知》）?！锻ㄖ访鞔_，將開展為期半年的打擊欺詐騙保專項治理并建立飛行檢查工作機制，針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

 

　　集中力量予以嚴(yán)厲打擊

 

　　在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。

 

　　專項整治時間線：

 

　　3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；

 

　　4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；

 

　　9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結(jié)。

 

　　《通知》明確開展飛行檢查，將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

 

　　早前，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長黃華波曾透露：“我們自己也在建立一個飛行（不定期、不定地方的）檢查的這么一個機制，正在查實，現(xiàn)在我們已經(jīng)有三個組在外面進行飛行檢查了。”

 

　　各地醫(yī)保協(xié)議管理再細(xì)化

 

　?。ㄒ唬┮?guī)范協(xié)議內(nèi)容

 

　　嚴(yán)格落實《關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為及對應(yīng)處理措施。各地要針對不同類型、不同性質(zhì)定點醫(yī)藥機構(gòu)，細(xì)化服務(wù)協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。

 

　?。ǘ┘訌妳f(xié)議管理

 

　　采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復(fù)審，住院費用抽查復(fù)審比例不低于5%。

 

　?。ㄈ┩晟苾?nèi)控機制

 

　　加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會計制度和財務(wù)制度，堅決堵塞風(fēng)險漏洞。各省級醫(yī)保部門要制定檢查方案，對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

 

　　多家藥店、多名醫(yī)保藥師被處理

 

　　今年1月，國家醫(yī)保局在第一次全國醫(yī)療保障工作會議表示，維護醫(yī)?；鸢踩墙衲旯ぷ鞯氖滓蝿?wù)。全國各級醫(yī)保機構(gòu)將持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

 

　　會上，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林指出，醫(yī)?；鹗侨嗣竦木让X，是醫(yī)保工作中的首要任務(wù)?！爱?dāng)好‘孫悟空’，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻保^續(xù)打擊欺詐騙保，鞏固高壓態(tài)勢。現(xiàn)在北京、四川、福建、湖南、江蘇、廣東、遼寧，包括上海，這些地方應(yīng)該說在查處的數(shù)量、追回的資金，包括解除協(xié)議，移送司法方面都是相對力度比較大的，查處的次數(shù)也比較多?！?

 

　　年前，在國家醫(yī)保局公布的首批案例中，就有一家醫(yī)保藥店被點名：江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)人民大藥房2017年1月至2018年10月，醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)銷售數(shù)據(jù)大于其店內(nèi)銷售數(shù)據(jù)，存在替換、串換藥品等問題，涉及金額4.9萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第三十三條規(guī)定，追回違規(guī)銷售藥品費用4.9萬元，并暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個月。

 

　　自國家開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為專項行動以來，多地開展醫(yī)保藥店違規(guī)經(jīng)營專項查處行動，并取得階段性成效，其中，截至2018年末，天津市醫(yī)保部門檢查定點服務(wù)機構(gòu)近1300家，占服務(wù)機構(gòu)總數(shù)的81%。對違規(guī)服務(wù)機構(gòu)約談限期整改629家，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師89名。對各類欺詐騙保立案447件，全年追回基金1902.93萬元，規(guī)避基金損失達(dá)5.69億元。

 

　　2018年底，天津市上百家藥店開始推行，醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼掃碼銷售。在刷社?？ㄙI藥時，將藥品信息和個人信息采集到醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，并對藥品流向展開全程追溯，有效打擊了非法收售、倒賣藥品的行為。目前，天津建立的“醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)”，共設(shè)置146個監(jiān)控項目和數(shù)千個指標(biāo)，對天津市就醫(yī)診療行為，不間斷地開展數(shù)據(jù)篩查，精準(zhǔn)鎖定問題線索。