醫(yī)保支付改革，來了！

 

　　12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，明確將加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報(bào)工作。

 

 

　　▍DRGs國家試點(diǎn)正式開始

 

　　通知要求，原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市，并對候選城市應(yīng)該具備的條件作出要求。

 

　　國家醫(yī)保局要求，各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，建立健全工作機(jī)制，指導(dǎo)擬申報(bào)國家試點(diǎn)城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報(bào)工作。

 

　　按照通知要求，12月20日前相關(guān)材料應(yīng)報(bào)送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將綜合評估，確定試點(diǎn)城市及后續(xù)工作。

 

　　今年3月國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案發(fā)布，組建國家醫(yī)保局，這一消息讓整個(gè)醫(yī)藥界瞬間沸騰。

 

　　時(shí)任北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受賽柏藍(lán)訪問時(shí)表示，新成立的國家醫(yī)療保障局，整合了醫(yī)?；鸸芾?、發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)，一定會(huì)加快“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，尤其是醫(yī)保支付改革。

 

　　說時(shí)遲那時(shí)快，瞧，醫(yī)保支付改革真的來了！

 

　　▍什么是DRGs付費(fèi)？

 

　　DRGs即Diagnosis Related Groups，翻譯成中文即“按疾病診斷相關(guān)分組”。

 

　　DRGs付費(fèi)指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG病組，在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。

 

　　與單病種付費(fèi)不同，DRGs付費(fèi)覆蓋全部疾病譜。在病種的基礎(chǔ)上形成有效的疾病成本的核算，在進(jìn)行規(guī)范編碼的基礎(chǔ)上形成科學(xué)，合理和適合于不同病種的類似分組空間。若患者出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥后，病組會(huì)發(fā)生變化，治療疾病的費(fèi)用也會(huì)跟著改變。

 

　　在DRGs付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)生不需要面對費(fèi)用上升壓力，可以在其相關(guān)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程，獲得更好的愈后。

 

　　▍更嚴(yán)格有效的控費(fèi)手段

 

　　由于按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)是預(yù)先支付的機(jī)制，如果治療實(shí)際費(fèi)用超出相關(guān)文件的規(guī)定則需要由醫(yī)院自身消化，因此醫(yī)院和醫(yī)生必定會(huì)嚴(yán)格按照臨床路徑來進(jìn)行診療。

 

　　這相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴(yán)格有效的控費(fèi)手段。

 

　　因?yàn)?，按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)下，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟(jì)的治療方案。如果醫(yī)院能夠通過改進(jìn)管理和診療流程，省下一部分費(fèi)用，就歸入醫(yī)院的盈利。

 

　　在此前試點(diǎn)中，也確實(shí)起到了較好的控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。

 

　　據(jù)媒體報(bào)道，北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點(diǎn)中，選擇了108個(gè)病組。這樣操作后，108個(gè)病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

 

　　據(jù)了解，試行總額控制下的DRGs付費(fèi)方式改革以后，江陰市人民醫(yī)院2017年住院率與2016年基本持平，2017年次均住院費(fèi)用比2016年降低1.2%，其中藥占比降低2%。

 

　　江陰市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)人表示，“這是自我市醫(yī)保制度建立以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用首次出現(xiàn)下降，表明總控下的DRGs付費(fèi)方式改革取得了較好的控費(fèi)成效。”

 

　　▍藥企營銷模式，將徹底顛覆

 

　　早在2017年6月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確提到：

 

　　 “2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降?！?

 

　　在今年3月20日，原國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》。再次強(qiáng)調(diào)：

 

　　 “扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，2018年國家統(tǒng)一確定100個(gè)以上的病種，指導(dǎo)各地推進(jìn)實(shí)施。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式?！?

 

　　如今，新成立的國家醫(yī)保局正式發(fā)文，開展DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，顯然是上述政策的落地。隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，相比過去長期以來實(shí)行的醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)將極大改變醫(yī)生的診療行為。

 

　　按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說法，在按病種付費(fèi)下，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)。

 

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長牛正乾曾撰文分析，在新的醫(yī)保付費(fèi)制度下，醫(yī)院對醫(yī)生的績效考核必然會(huì)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變：

 

　　由過去通過過度診療、大處方、開高價(jià)藥為醫(yī)院帶來較大效益，轉(zhuǎn)變?yōu)楹侠碓\療、少開藥、開性價(jià)比高的藥，為醫(yī)院帶來較好的效益。在新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的激勵(lì)和約束下，醫(yī)院自然會(huì)產(chǎn)生主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格、少開藥的內(nèi)生動(dòng)力。

 

　　長期以來靠藥品高定價(jià)、渠道空間大拉動(dòng)銷售的傳統(tǒng)藥品營銷方式也將被顛覆，對藥企的經(jīng)營行為將產(chǎn)生革命性影響。

 

　　有業(yè)內(nèi)專家向賽柏藍(lán)表示，隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，未來，預(yù)計(jì)95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費(fèi)為主的多元付費(fèi)方式之下。

 

　　屆時(shí)，以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，也將徹底影響所有醫(yī)藥人。

 

　　附：關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源和社會(huì)保障局：

 

　　為認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文）要求，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，我局決定組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報(bào)工作。有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

　　一、高度重視推進(jìn)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作

 

　　推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院賦予國家醫(yī)保局的重要職能，是完善中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義。為落實(shí)55號文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)”任務(wù)要求，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。各級醫(yī)保管理部門要高度重視，積極參與按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將DRGs用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

 

　　二、工作目標(biāo)

 

　　按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的工作部署，通過DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。

 

　　三、范圍和條件

 

　　原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市。試點(diǎn)城市應(yīng)具備以下條件：

 

　　一是試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與DRGs付費(fèi)方式改革意愿或已開展按DRGs付費(fèi)工作；醫(yī)保行政部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。

 

　　二是試點(diǎn)城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運(yùn)維能力，支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

 

　　三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的改革主動(dòng)性，并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊(duì)伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對HIS系統(tǒng)接口進(jìn)行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。

 

　　四是試點(diǎn)城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財(cái)政等有關(guān)部門，以及區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。

 

　　五是試點(diǎn)城市醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。

 

　　四、工作要求

 

　　各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，建立健全工作機(jī)制，指導(dǎo)擬申報(bào)國家試點(diǎn)的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報(bào)工作。

 

　　各省級醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請，于12月20日前將書面申請與信息匯總表報(bào)送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，并開展后續(xù)工作。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2018年12月10日