日前，天津市人力社保局、天津市衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《天津天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法》，對實(shí)施按病種付費(fèi)的原則、范圍、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算管理、考核監(jiān)督等做出規(guī)定。

　　按病種付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為付費(fèi)單元，按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的付費(fèi)方式。辦法規(guī)定，按病種付費(fèi)的病種應(yīng)當(dāng)通過遴選與自主申報(bào)相結(jié)合的方式產(chǎn)生。天津市人力社保行政部門依據(jù)參保人員發(fā)病情況，遴選臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，建立推薦實(shí)施病種目錄。天津市衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定適于在日間病房開展的病種，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報(bào)的其他病種，符合醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施條件的，納入病種目錄管理。按病種付費(fèi)的病種，依據(jù)主要疾病診斷和主要治療方式進(jìn)行分類管理。應(yīng)當(dāng)以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼為分類標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類標(biāo)準(zhǔn)。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)和專家論證相結(jié)合的方式確定；一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)一定比例后確定。

　　辦法明確，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握診療標(biāo)準(zhǔn)，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標(biāo)準(zhǔn)的病例全部納入按病種付費(fèi)。按病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外的會診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費(fèi)用。超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用以及臨床用血互助金等費(fèi)用，按規(guī)定由患者個(gè)人承擔(dān)，不納入按病種付費(fèi)結(jié)算范圍。

　　按病種付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金）和參保人員按照付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付，具體分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，按照本天津市醫(yī)保住院報(bào)銷有關(guān)規(guī)定計(jì)算。其中，日間病房的病種費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以外，與病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。（三）參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定享有各類補(bǔ)充保險(xiǎn)（包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助、殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助等）待遇。按規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的病種醫(yī)療費(fèi)用，由患者在出院時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；基本醫(yī)?；鸺案黝愌a(bǔ)充保險(xiǎn)支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　辦法要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定和衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，制定按病種付費(fèi)運(yùn)行的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定實(shí)施病種的臨床路徑并報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)臨床路徑管理，合理收治、合理診療、合理收費(fèi)，不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費(fèi)，不得額外收取與病種診療無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用（超出醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)除外）。