截至2014年底，深圳申請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師共有291人，多點執(zhí)業(yè)并沒有實現(xiàn)改革設(shè)計的初衷。在國內(nèi)，多點執(zhí)業(yè)對于對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的作用雖已形成共識，但推進過程仍困難重重。為了破解這一難題，經(jīng)廣東省衛(wèi)生計生委和深圳市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)小組審核同意，深圳市衛(wèi)生計生委近期發(fā)布了《關(guān)于改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊和管理方式的實施方案》。提出了全面放開醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊、推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊、完善配套管理制度、加強行業(yè)自我管理等四個方面的改革措施。

　　筆者現(xiàn)將出臺此項改革措施的有關(guān)政策考慮說明如下。

　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨的四大問題

　　我們認(rèn)為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)主要涉及四個方面的問題：一是醫(yī)師注冊行政審批問題，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是否合法的問題。國家政策出臺后，明確規(guī)定臨床、口腔和中醫(yī)類別的中級以上的醫(yī)師可以多點執(zhí)業(yè)。但在實施層面上，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的操作流程不夠簡便，醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點需要向衛(wèi)生行政部門辦理有關(guān)書面報備手續(xù)，醫(yī)師為了避免麻煩，經(jīng)常通過非正規(guī)的“走穴”等途徑變相多點執(zhí)業(yè)。二是醫(yī)師聘任管理問題，也就是醫(yī)生所在的醫(yī)療機構(gòu)允不允許其到其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。這是醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)的聘用關(guān)系和勞動合同問題。目前公立醫(yī)院實行的“單位人”管理制度，制約了醫(yī)務(wù)人員的合理有序流動。為破除這一方面的制約，促進人才合理流動，深圳市正在推進公立醫(yī)院人事制度綜合配套改革，推動公立醫(yī)院的“去行政化”、“去編制化”改革，重構(gòu)更加有利于提升醫(yī)院運營活力，同時又保障和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的人力資源管理新制度。三是配套政策的問題。目前，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療行業(yè)社會組織對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的綜合管控力度不夠，醫(yī)務(wù)人員缺乏誠信服務(wù)的制度約束；放開多點執(zhí)業(yè)后，也需要完善醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險認(rèn)定機制。四是行業(yè)改革發(fā)展的問題。加快構(gòu)建多元化的辦醫(yī)格局，滿足群眾更高質(zhì)量、更多層次的醫(yī)療需求，對提高醫(yī)療人才的配置和利用效率提出的新要求；網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)健康管理、家庭醫(yī)生服務(wù)、護理服務(wù)社會化等健康產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)、醫(yī)療服務(wù)新模式的發(fā)展，對加強醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管提出了新的要求，需要我們完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管制度。

　　規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)的指導(dǎo)思想

　　主要是按照轉(zhuǎn)變政府職能和“放管結(jié)合”的原則，變醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的行政審批為契約管理，在優(yōu)化醫(yī)療人力資源配置的同時，進一步規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為：

　　一是全面放寬醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊地點的限制，簡化醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請和多點執(zhí)業(yè)備案管理方式，形成有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)換用人機制、促進醫(yī)療人才合理有序流動、增強醫(yī)療行業(yè)發(fā)展活力的新機制。

　　二是進一步完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理制度，建立健全契約管理和誠信執(zhí)業(yè)制度，發(fā)揮行業(yè)社會組織自我服務(wù)、自我管理作用，保障醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師依法履行權(quán)利和義務(wù)、維護自身合理合法權(quán)益，促進醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)、誠信執(zhí)業(yè)，恪守職業(yè)道德，持續(xù)提升技術(shù)水平，推動建立規(guī)范、有序的醫(yī)療市場秩序。

　　放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊推行區(qū)域注冊制

　　《實施方案》針對當(dāng)前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的需求和問題，提出了推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊、完善契約管理制度、完善誠信執(zhí)業(yè)制度、加強行業(yè)自我管理四個方面內(nèi)容。主要改革突破點包括以下幾個方面：

　　1.全面放開所有醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號規(guī)定：“允許臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年”。我市規(guī)定：自2015年7月1日起，在市、區(qū)衛(wèi)生行政部門注冊的臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生類醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，以及取得深圳市核發(fā)的《港澳醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》或《臺灣醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》，且上述證書在執(zhí)業(yè)有效期內(nèi)的香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)永久居民），可以在全市所有取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)“統(tǒng)一注冊，全市通用”。主要考慮：一是我市的改革是綜合配套改革，衛(wèi)生行政部門放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)限制后，將進一步強化醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師的契約關(guān)系，將醫(yī)師能否多點執(zhí)業(yè)的事務(wù)交由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師協(xié)商確定。即醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)通過聘用合同、勞動合同約定醫(yī)師的業(yè)務(wù)工作范圍、工作時間安排、醫(yī)療責(zé)任等事項。我們認(rèn)為，放開所有醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)，不會增加醫(yī)療安全風(fēng)險或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二是我市已經(jīng)全面實施了住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求所有應(yīng)屆畢業(yè)生必須參加1-3年培訓(xùn)后，方可簽訂聘用合同。醫(yī)生的整體素質(zhì)較高。三是當(dāng)前推動全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展，需要更好地發(fā)揮全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生以及公共衛(wèi)生醫(yī)師團隊合作的作用；基層醫(yī)療機構(gòu)需要一些低年資的全科醫(yī)師（家庭醫(yī)生）、公共衛(wèi)生醫(yī)師，需要放寬中級以上職稱以及對公共衛(wèi)生醫(yī)師的執(zhí)業(yè)限制。四是團隊式服務(wù)是將來醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式改革的新模式之一，由高、中、低年資醫(yī)生組成診療小組或家庭醫(yī)生服務(wù)團隊。促進診療小組和家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的合理流動，也需要全面放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。五是全面放開所有醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)，也有利于更好地推行區(qū)域注冊改革。

　　鑒于上述因素，我市在實施方案中明確推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，全面放開所有醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊，為全省、全國今后深化改革提供經(jīng)驗。

　　2.推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊。推動區(qū)域注冊，主要目的是進一步簡化注冊手續(xù)?；浶l(wèi)函〔2015〕262號明確：“凡符合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的資格條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可在我省范圍內(nèi)多個執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)?！睂嶋H上是全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的限制。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號提出：“條件成熟的地方可以探索實行區(qū)域注冊，以促進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生人才充分有序流動，具體辦法由各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計生行政部門制定”。粵衛(wèi)函〔2015〕262號提出：“條件成熟的地級以上市可以探索實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊”。我市明確：在市、區(qū)衛(wèi)生行政部門注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以在全市所有取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)“統(tǒng)一注冊，全市通用”。

　　3.完善配套管理制度。一是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換用人機制，與醫(yī)師之間建立全職聘用、兼職聘用等多元化的合同用人關(guān)系。二是完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管制度。包括建立健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)報備管理程序、醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定機制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)積分管理制度，推動完善醫(yī)療責(zé)任險和醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險。三是發(fā)揮市醫(yī)師協(xié)會對醫(yī)師進行自我管理、自我服務(wù)中的作用。健全臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)等級評價指標(biāo)體系、評價方法，為醫(yī)療機構(gòu)引進和評價醫(yī)生提供專業(yè)工具，促進臨床醫(yī)師持續(xù)提升專業(yè)技術(shù)水平。

　　4.建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)。此舉的目的是方便執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過網(wǎng)上申請注冊、向衛(wèi)生行政部門和第一執(zhí)業(yè)地點申請多點執(zhí)業(yè)報備。同時，以醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理系統(tǒng)衛(wèi)生基礎(chǔ)，我市正在著手開發(fā)醫(yī)務(wù)人員誠信執(zhí)業(yè)管理平臺。市衛(wèi)生計生委將在執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)中整合醫(yī)師執(zhí)業(yè)積分管理、專業(yè)技術(shù)檔案、醫(yī)德考評等信息，形成醫(yī)務(wù)人員誠信執(zhí)業(yè)數(shù)據(jù)庫，并按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師本人開放錄入、審核和查詢等權(quán)限。通過這一信息系統(tǒng)，促進醫(yī)務(wù)人員恪守高尚醫(yī)德風(fēng)范，持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平。